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    医师注册健康检查表
    海北州人民政府门户网:http://www.huaxianfangchan.com    来源:    创建时间:2015/8/10 0:00:00    

    指定体检医院名称:          体检日期:        

      

     

    性别

    出生日期

     

    近照

    体检单位骑缝章

    工作单位

     

     

    民族

     

    既往病史

     

     

      

     

    甲状腺

     

    脊柱

     

    医师签字:

     

     

    四肢

     

     

     

    关节

     

    泌尿生殖器

     

     

     

     

     

    医师签字:

    神经及精神

     

    肺及呼吸道

     

    心脏及血管

     

    腹部器官

     

     

     

      

     

    胸部X线透视

     

    医师签字:

      

     

    医师签字:

      

     

    乙肝表面抗原

     

    化验员签字:


     

     

    矫正

    视力

     

    医师签字:

     

    鼻及鼻窦

      

     

      

     

      

     

     

     

     

    (以下部分请在符合的项目上用“”表示:)

    结果:  1、健康或良好  2、一般或较弱  3、有慢性病

    (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示:)

    1、心血管病     6、结核病

    2、脑血管病     7、糖尿病

    3、慢性呼吸系统病  8、神经或精神疾病

    4、慢性消化系统病  9、其它慢性?。ň咛澹?/span>

    5、慢性肾炎               

     

    体检医院盖章

     

    主检医师签字:          填写日期:        

    注册机关意见

     

     

     

     

     

    注册机关盖章

     

    填报日期:        

    注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。

    2、体检后此表交注册机关。

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